Энтеропатия с потерей белка у собак корм
Первую часть статьи об актуальности проблемы воспалительных заболеваний кишечника и типах энтеропатий читайте здесь.
Варианты энтеропатии, отвечающей на диету у собак
Энтеропатия, отвечающая на введение «новой» диеты или гидролизованной диеты
Dandrieux утверждает о пользе диет в качестве терапии воспалительных заболеваний кишечника, основываясь на ряде исследований. Он, в частности, отмечает, что авторы многих публикаций наблюдали значительные клинические улучшения у собак с FRE в ответ на изменения диеты (в более чем 50% случаев). В качестве примера можно обратиться к исследованию с участием 6 собак с воспалительными заболеваниями кишечника, которые получали коммерчески доступную диету, содержащую в качестве единственного источника белка ферментативно гидролизованный обезжиренный глобулин сои. Любопытно, что пять из шести собак не ответили на другие варианты терапевтических диет, а четыре собаки – на ранее проводимую медикаментозную терапию. Значимые клинические улучшения при терапии с помощью только диеты (без медикаментозной терапии) наблюдались у четырех собак, а для двух других потребовалась сопутствующая медикаментозная терапия (20, 25).
В качестве диеты могут использоваться как «новые» натуральные продукты, так и гидролизованные коммерческие диеты. Согласно исследованию, при применении гидролизатов наблюдается хороший клинический ответ, и кроме того, они могут быть весьма полезны при проведении длительной терапии энтеропатий (26). В одном исследовании принимало участие 26 собак (18 – в группе тестируемой диеты и 8 – в группе контрольной диеты). Исследователи оценивали животных трижды (в возрасте примерно 3, 6–12 месяцев и 3 лет). У собак, находящихся на лечении с помощью гидролизованной диеты, отмечалась длительная ремиссия.
Несмотря на то, что мнение экспертов о предпочтительности гидролизованных белков или «новых» продуктов является неоднозначным, гидролизованные диеты, судя по всему, используются чаще, и доказали свою эффективность. В частности, может быть использована диета Purina® Pro Plan® Veterinary Diets HA®, которая подходит для собак любого возраста с воспалительными заболеваниями кишечника. Единственным источником белка в этом продукте является гидролизованный соевый белок, а источником углеводов – рисовый крахмал, практически лишенный белка (содержание белка менее 0.5%).
Как отмечает Dandrieux, согласно ряду других авторов, для того, чтобы клинический эффект от смены диеты проявился для большинства собак с FRE, необходимо несколько дней. В отдельных случаях клиническое улучшение может произойти только спустя 14 дней (20). Ту же мысль можно проследить в статье экспертов Колледжа ветеринарной медицины государственного Университета штата Айова (27).
Однако клинические наблюдения практикующих врачей указывают на то, что, скорее, это исключение из общего правила, так как чаще требуется несколько недель для устранения признаков энтеропатии у пациентов с FRE. Это и обусловливает длительность диет сроком не менее восьми недель.
Помимо этого, FRE может быть вызвана пищевой аллергией, и эта проблема (пищевая аллергия) подразумевается именно в тех случаях, когда речь идет о сочетанных желудочно-кишечных нарушениях и кожных реакциях (cutaneous adverse food reaction – CAFR). При этом всегда существует вероятность того, что аллергические нарушения, связанные с отсутствием оральной толерантности, могут сопровождаться исключительно желудочно-кишечными проявлениями. В связи с этим, независимо от того, какие причины (аллергические или неаллергические) лежат в основе FRE или комбинации FRE + CAFR, длительность использования диет предполагает срок, составляющий не менее 8 недель; что отражено в соответствующем руководстве (28).
У Dandrieux также описано исследование, в котором были изучены патологические изменения в двенадцатиперстной кишке у 20 собак с FRE. Авторы анализировали гистопатологические, иммуногистохимические и ультраструктуральные изменения кишки. После 6-недельного применения диеты в стенке кишки обнаруживалось значительно меньшее количество гистопатологических изменений. Таким образом, данное исследование подтверждает эффективность применения диеты без использования дополнительных терапевтических мер. Согласно авторам научных публикаций, информация о том, как скоро происходит восстановление слизистой оболочки кишечника при использовании диеты ограничена. Кроме того, и в целом по проблеме энтеропатий имеются ограниченные знания. Однако даже на основании существующих данных можно заключить, что диета является первым шагом для лечения энтеропатии, позволяя пациентам сохранять аппетит и нормальное состояние здоровья. Также некоторых собак после терапии с помощью диеты в течение 12 недель можно перевести на предыдущую диету. Однако этот возврат является «методом проб и ошибок» (20).
Энтеропатия, опосредованная непереносимостью глютена (целиакия)
Эта проблема широко распространена у человека (29). Также она возникает у ирландских сеттеров, но считается, что может быть обнаружена и у собак других пород. У ирландских сеттеров проблема является наследуемой (30).
Клинические признаки могут развиваться в раннем возрасте и включают отсутствие аппетита, задержку роста и диарею. При гистопатологическом исследовании тканей кишечника у больных собак обнаружилась частичная атрофия ворсинок тощей кишки и усиление проницаемости стенки кишки (31, 32, 33). У бордер-колли не так давно была описана пароксизмальная дискинезия, связанная с чувствительностью к глютену. Эта проблема наблюдалась у собак в возрасте от 1,5 месяцев до 7 лет. У почти 50% собак судорожные явления сопровождались нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея) и кожными поражениями. В некоторых случаях на стадии проявления клинических признаков в крови у собак было обнаружено повышение уровня антител (антитела A и G) к трансглутаминазе-2 и глиадину (это диагностические маркеры данного состояния, которые оцениваются совместно с клиническими признаками). После назначения этим пациентам безглютеновой (беззерновой) диеты у них последовало снижение уровня данных иммуноглобулинов (33).
Было высказано предположение, что группа симптомов, включающая нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, дерматологические поражения и неврологические проявления, может быть опосредована иммунной реакцией на глютен и таким образом представлять собой системную проблему (34).
В любом случае, необходимо отметить, что симптомы непереносимости глютена развиваются постепенно. В одном исследовании утверждалось, что перед началом клинических проявлений непереносимости глютена у пациента присутствовал зуд в течение 18 месяцев, в то время как другие симптомы отсутствовали (34).
Принято считать, что исследование с помощью метода маркерных антител совместно с анализом клинических признаков является надежным диагностическим подходом для обнаружения глютеновой непереносимости, однако этот метод исследования может быть недоступен в клинической практике (33).
Таким образом, беззерновая диета остается основным способом диагностики данной патологии у собак. Ее эффективность подтвердилась и в клинической практике. Так, желудочно-кишечные, дерматологические и неврологические признаки непереносимости глютена полностью разрешились (34).
Поскольку на сегодня нет точных данных о том, как часто лечащие врачи сталкиваются с непереносимостью глютена, беззерновая диета является областью особого клинического интереса.
В качестве беззерновой диеты может применяться инновационный продукт, разработанный Nestle® Purina® в рамках линейки кормов Pro Plan® Dog Optidigest®. Рацион Pro Plan® Optidigest Grain Free formula® для взрослых собак был разработан командой экспертов по питанию и не содержит в составе зерновых источников белка и углеводов, сохраняя при этом высокую питательную ценность и отличные вкусовые характеристики.
Основным составляющим данной диеты является индейка (16%), а также дополнительные источники белка, включающие сухой белок птицы, сухой горох и соевый порошок. В качестве углеводного компонента выступают беззерновые составляющие, такие как маниока и гороховый крахмал. Также для адсорбции излишка воды и поддержания нормального качества стула у собак добавлен зарекомендовавший себя в ветеринарной практике энтеросорбент – бентонит. Все составляющие рациона Purina® Pro Plan® Dog Optidigest Grain Free formula® обладают высокой усвояемостью и были специально подобраны для того, чтобы обеспечить наивысшие питательные свойства корма. Рацион Grain Free formula позволяет использовать эту диету для собак с подозрением на непереносимость глютена.
Энтеропатия с потерей белка у собак (PLE – protein-losing enteropathy)
PLE – это другой тип FRE. Согласно Dandrieux, энтеропатия с потерей белка является тяжелой формой энтеропатии, характеризующейся лимфангиэктазией (она может выступать как первичной, так и вторичной относительно инфильтрации воспалительными клетками), воспалением и присутствием абсцессов в криптах кишечника (35). Dossin и Lavoue, в частности, отмечают, что лечение этого тяжелого заболевания основывается на применении интенсивной питательной поддержки, терапии, направленной на лечение причины состояния, и контроля возможных осложнений (например, гипокобаланемии, объемного плеврального или абдоминального скопления жидкости, тромбоэмболии и др.). В продолжение темы доктор Dandrieux пишет в своей статье, что гидролизованные диеты или диеты с новым источником антигена, такие как монодиеты, редко используются из-за осторожного прогноза у таких пациентов и риска быстрого ухудшения их клинического состояния. Исключение могут составлять только случаи первичной лимфангиэктазии (без сопутствующего тяжелого воспаления кишечника), когда полезными могут оказаться диеты с низким содержанием жира (автор ссылается на статью Peterson и Willard, которые подчеркивают, что в большинстве случаев энтеропатии с потерей белка может использоваться тщательная симптоматическая терапия совместно с диетой и консервативной стратегией лечения) (36). По мнению доктора Dandrieux, оптимальный подход с использованием диеты к пациенту с PLE заключается в следующем: диета в монорежиме может применяться только при условии сохранения аппетита и клинической стабильности пациента. Если в течение недели такой терапии не наблюдается улучшений (расстройства желудочно-кишечного тракта сохраняются, уровень альбумина сыворотки не возрастает), или отмечаются ухудшения клинического состояния, рекомендуется проведение биопсии (при условии, что ее не проводили ранее). Целью такого подхода является исключение опухолевого процесса и определение дальнейшей возможности для применения иммуносупрессивных препаратов (в сочетании с антибиотиками или без них). Возможно, такой поход будет востребован при постоянном контроле данного клинического варианта PLE (20).
Последовательность применения диет при энтеропатии
Чаще всего ветеринарные врачи общей практики, гастроэнтерологи и дерматологи, сталкиваясь с проблемой энтеропатии, используют следующую пошаговую стратегию для выбора диеты: на начальной стадии используются «новые» продукты или гидролизованные диеты (как было отмечено ранее, гидролизаты используются чаще из-за более предсказуемого клинического эффекта); затем – беззерновые диеты; и, наконец, диеты с низким содержанием жира (однако при подозрении на PLE, необходимо всегда контролировать уровень альбумина и провести биопсию, см. выше). Все диеты назначаются на срок не менее чем 8 недель. Дальнейшее их применение зависит от ситуации и, кроме того, необходимо учитывать вероятность наличия у пациента других (не FRE) нарушений (ARE; IRE; NRE).
Можно ли использовать полнорационные корма после применения лечебной диеты?
Вероятность применения полнорационного корма после проведения терапевтического лечения в течение определенного периода времени существует. Это возможно если благодаря используемым диетам воспаление в кишечнике было остановлено и восстановились проницаемость и функции кишечника. Этот выбор может быть продиктован как желанием врача определить степень выздоровления пациента, так и стремлением владельца животного на психологическом уровне иметь здорового питомца, у которого «все должно быть так же, как и раньше» или «все, как у других здоровых собак».
Концепция возвращения на «нормальную диету» уже упоминалась в этом коротком обзоре при обсуждении FRE (см. выше). Однако и врач, и владелец животного должны быть готовы к тому, что проблема может рецидивировать. В таком случае мерой контроля станет лечебная диета, применяемая в течение длительного времени. Разумеется, этот подход может быть использован только для случаев энтеропатий, которые можно контролировать с помощью «новых» продуктов или гидролизованных диет.
Для уменьшения риска развития вышеописанного рецидива может быть использован ряд продуктов, разработанных Nestle® Purina® и содержащих зерновые — Pro Plan® Dog OptiDigest®. Эти корма характеризуются высоким содержанием пищевых волокон (свекловичный жом), призванных нормализовать микрофлору кишечника собак. Главным источником животного белка в них является ягненок (19%), который обеспечивает высокую вкусовую привлекательность корма для привередливых собак.
Рыбий жир представляет собой источник омега-3 жирных кислот, которые могут быть полезны для снижения воспаления, модифицируя профиль воспалительных цитокинов. Кроме того, при разработке диеты, много внимания уделялось высокому индексу перевариваемости и питательной ценности используемых составляющих корма.
Заключение
Проблема воспалительных заболеваний кишечника у собак является широко распространенной и включает множество нозологических единиц. Основной метод контроля этих состояний – это рациональное применение диетического корма. С учетом различных факторов, обуславливающих развитие заболевания, Nestle® Purina® разработала ряд продуктов, которые могут с успехом использоваться в ветеринарной практике для терапии нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта неясной этиологии у собак.
Автор статьи
Руппель Владимир Владимирович
Литература:
1. Kenneth W. Simpson, Albert E. Jergens. Pitfalls and Progress in the Diagnosis and Management of Canine Inflammatory Bowel Disease. Vet Clin Small Anim 41 (2011) 381–398
2. Packey CD, Sartor RB. Interplay of commensal and pathogenic bacteria, genetic mutations, and immunoregulatory defects in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases. J Intern Med 2008;263(6):597–606.
3. Perez LH, Butler M, Creasey T, et al. Direct bacterial killing in vitro by recombinant Nod2 is compromised by Crohn’s disease-associated mutations. PLoS One 2010; 5(6):e10915.
4. Ulcerative colitis as a polymicrobial infection characterized by sustained broken mucus barrier
Shui-Jiao Chen, Xiao-Wei Liu, Jian-Ping Liu, Xi-Yan Yang, Fang-Gen Lu. World J Gastroenterol. Jul 28, 2014; 20(28): 9468-9475
5. D A Elphick, Y R Mahida. Paneth cells: their role in innate immunity and inflammatory
disease. https://dx.doi.org/10.1136/gut.2005.068601
6. Gerhard Rogler The effects of NOD2/CARD15 mutations on the function of the intestinal barrier. Journal of Crohn’s and Colitis. Volume 1, Issue 2, December 2007, Pages 53-60
7. Büning C, Genschel J, Bühner S, Krüger S, Kling K, Dignass A, Baier P, Bochow B, Ockenga J, Schmidt HH, Lochs H. Mutations in the NOD2/CARD15 gene in Crohn’s disease are associated with ileocecal resection and are a risk factor for reoperation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2004 May 15;19(10):1073-8.
8. Y. Meddoura, S. Chaiba, A. Bousseloubb, N. Kaddachec, L. Kecilic, L. Gamarc, M. Nakkemouched, R. Djidjike, M.C. Abbadif, D. Charronh, T.E. Boucekkinec, R. Tamouza.
NOD2/CARD15 and IL23R genetic variability in 204 Algerian Crohn’s disease. Clinics
And Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) 38, 499-504
9. Nahla Azzam, Howaida Nounou, Othman Alharbi , Abedulrahman Aljebreen. Manal Shalaby.
CARD15/NOD2, CD14 and Toll-like 4 Receptor Gene Polymorphisms in Saudi Patients with Crohn’s Disease Int. J. Mol. Sci. 2012, 13(4), 4268-4280; https://doi.org/10.3390/ijms13044268
10. Batt RM, McLean L, Riley JE. Response of the jejunal mucosa of dogs with aerobic and anaerobic bacterial overgrowth to antibiotic therapy. Gut 1988; 29(4):473–82.
11. Simpson KW, Dogan B, Rishniw M, et al. Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infect Immun 2006;74(8): 4778–92.
12. Garden OA, Pidduck H, Lakhani KH, et al. Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish Setters. Am J Vet Res 2000;61(4):462–8.
13. Breitschwerdt EB, Ochoa R, Barta M, et al. Clinical and laboratory characterization of Basenjis with immunoproliferative small intestinal disease. Am J Vet Res 1984;45(2):267–73.
14. Kolbjornsen O, PressCM, Landsverk T. Gastropathies in the Lundehund. I. Gastritis and gastric neoplasia associated with intestinal lymphangiectasia. APMIS 1994; 102(9):647–61.
15.Dijkstra M, Kraus JS, Bosje JT, et al. Protein-losing enteropathy in Rottweilers.Tijdschr Diergeneeskd 2010;135(10):406–12 [in Dutch].
16. Vaden SL, Hammerberg B, Davenport DJ, et al. Food hypersensitivity reactions in Soft Coated Wheaten Terriers with protein-losing enteropathy or protein-losing nephropathy or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E. J Vet Intern Med 2000;14(1):60–7.
17. Grutzner N, Bishop MA, Suchodolski JS, et al. Association study of cobalamin deficiency in the Chinese Shar Pei. J Hered 2010;101(2):211–7.
18. Craven M, Dogan B, Schukken A, et al. Antimicrobial resistance impacts clinical outcome of granulomatous colitis in boxer dogs. J Vet Intern Med 2010;24(4): 819–24
19. Tanaka H, Nakayama M, Takase K. Histiocytic ulcerative colitis in a French bulldog. J Vet Med Sci 003;65(3):431-3.
20. J. R. S. Dandrieux. Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are they
one and the same? Journal of Small Animal Practice (2016) 57, 589–599
21. Grevenitis , P. , Thomas , A. , & Lodhia , N. ( 2015 ) Medical therapy for inflammatory bowel disease . The Surgical Clinics of North America 95 , 1159 – 1182
22. Malewska K, Rychlik A, Nieradka R, Kander M. Treatment of inflammatory bowel disease (IBD) in dogs and cats. Pol J Vet Sci. 2011;14(1):165-71.
23. Allenspach K. Clinical immunology and immunopathology of the canine and feline intestine. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011 Mar;41(2):345-60
24. Handan Hilal Arslan Inflammatory Bowel Disease and Current Treatment Options in Dogs. American Journal of Animal and Veterinary Sciences 2017, 12 (3): 150.158
25. Marks , S. L. , Laflamme , D. P. , & Mcaloose , D. ( 2002 ) Dietary trial using a commercial hypoallergenic diet containing hydrolyzed protein for dogs with inflammatory bowel disease . Veterinary Therapeutics 3 , 109 – 118
26. Mandigers , P. J. , Biourge , V. , van den Ingh , T. S. , et al. ( 2010 ) A randomized, open-label, positively-controlled field trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy . Journal of Veterinary Internal Medicine 24 , 1350 – 1357
27. Kayode Garraway, Karin Allenspach, Albert Jergens, Inflammatory Bowel Disease in Dogs and Cats. https://todaysveterinarypractice.com/continuing-educationgastroenterologyinflammatory-bowel-disease-dogs-cats/
28. Patrick Hensel, Domenico Santoro, Claude Favrot, Peter Hill and Craig Griffin Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification.
29. DAVID A. NELSEN JR Am Fam Physician. 2002 Dec 15;66(12):2259-2266.
Gluten-Sensitive Enteropathy (Celiac Disease): More Common Than You Think
30. Oliver A. Garden, BVetMed, PhD; Heather Pidduck, PhD; Ken H. Lakhani, BSc; Dawn Walker, BSc;
James L. N. Wood, BVetMed; Roger M. Batt, BVSc, PhD Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish Setters. AJVR, Vol 61, No. 4, April 2000
31. Batt RM, McLean L, Carter MW. Sequential morphologic and biochemical studies of naturally occurring wheat-sensitive enteropathy in Irish Setter dogs. Dig Dis Sci 1987;32:184–194.
32. Hall EJ, Batt RM. Differential sugar absorption for the assessment of canine intestinal permeability: the cellobiose/mannitol test in gluten-sensitive enteropathy of Irish setters. Res Vet Sci 1991;51: 83–87.
33. LOWRIE, M., GARDEN, O. A., HADJIVASSILIOU, M., HARVEY, R. J., SANDERS, D. S., POWELL, R. & GAROSI, L. The clinical and serological effect of a gluten-free diet in Border terriers with epileptoid cramping syndrome. Journal of Veterinary Internal Medicine 29, 1564–1568 (2015)
34. M. Lowrie, M. Hadjivassiliou, D. S. Sanders, O. A. Garden A presumptive case of gluten sensitivity in a border terrier: a multisystem disorder? December 3, 2016 | Veterinary Record (Veterinary Record: first published as 10.1136/vr.103910 on 26 October 2016. Downloaded from https://veterinaryrecord.bmj.com/ on 30 September 2018 by guest)
35. Dossin, O. & Lavoue, R. Protein-losing enteropathies in dogs. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 41, 399 – 418 (2011)
36. Peterson , P. B. & Willard , M. D. Protein-losing enteropathies . The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 33 , 1061 – 108 ( 2003 )
Источник
Ветер Д.С. – руководитель терапевтического отделения ИВЦ МВА, ветеринарный врач, специалист визуальной диагностики.
Бобровский М.А. – ветеринарный врач-терапевт ИВЦ МВА соискатель кафедры ветеринарной хирургии.
Масимов Эдуард Нусратович – ветеринарный врач ИВЦ МВА , дерматолог, эндокринолог, терапевт, кандидат биологических наук.
Энтеропатии с потерей белка (PLE) – это синдром, характеризующийся хронической потерей белка в просвет желудочно-кишечного тракта животных. PLE достаточно редко встречается у человека, однако это довольно распространенное осложнение, встречающееся у собак и намного реже у кошек. Наиболее подверженными к данному синдрому породами собак являются: йоркширские терьеры, ротвейлеры, немецкие овчарки, норвежские лундехаунды, золотистые ретриверы, басенджи, боксеры, ирландские сеттеры, пудели, мальтезы и шарпеи.
Авторы статьи не выявили достоверной корреляции PLE с определенным полом и возрастом животных. Однако в одном исследовании сообщалось, что в 61% случаев PLE у йоркширских терьеров, это были самки; средний возраст животных составлял 7.7 ± 3.0 лет.
Как правило, данный синдром может развиться на фоне первичных воспалительных заболеваний кишечника (лифоцитарно-плазмоцитарного, эозинофильного энтерита и д.р.), лимфангиэктазии, лимфомы кишечника, грибкового поражения (гистоплазмоза), острого бактериального или вирусного энтеритов, аутоиммунных заболеваний кишечника и некоторых других патологических процессах. При этом клиническая картина может выглядеть несколько вариабельно, в зависимости от этиологии заболевания. Среди общих клинических признаков, отражающих наличие PLE, можно выделить следующее:
- Хроническую, реже острую, диарею.
- Разной степени выраженности кахексию.
- Хроническую рвоту. (Рвота – достаточно частый симптом. Однако она может отсутствовать у некоторого процента пациентов или присутствовать на сравнительно поздних этапах заболевания).
- Ухудшение или полное отсутствие аппетита.
- Периферические отеки конечностей.
- Наличие асцита, в более редких случаях гидроторакса.
Последние два симптома, обусловлены снижением онкотического давления крови, вследствие гипоальбуминемии (15-25 г/л). Животные с хронической диареей и рвотой, при несвоевременном обращении владельцев, могут поступать с симптомами анемии (от умеренной до ярко выраженной), дегидратации, гиповолемии/гиповолемического шока. Одышка и признаки дыхательной недостаточности могут наблюдаться у пациентов со скоплением значительного количества жидкости в грудной полости. Пальпация может выявить от умеренной до выраженной болезненность брюшной стенки, признаки флуктуации, объемные образования. В ходе проведения аускультации, возможно выявление признаков гидроторакса в виде приглушения звуков сокращения сердца. Следует отметить, что не у всех собак с PLE, присутствует выраженные клинические признаки; единственными симптомами могут быть снижение веса и гипоальбуминемия.
Во всех случаях гипоальбуминемии, с характерными для PLE клиническими признаками, проводимая диагностика должна быть достаточно агрессивной т.к. этиология синдрома разнообразна, а детальная проработка и исключение каждого заболевания по отдельности, а также оценка результативности эмпирически-назначенной терапии может занять достаточно много времени. Первой диагностической задачей, является установление причины потери белка. Исследование кожи необходимо для исключения поражений, способных привести к потере белка. Как правило, поражения кожи способные вызвать гипоальбуминемию, достаточно очевидны при первичном осмотре (например ожоги большой площади). Быстрый осмотр позволяет выяснить, действительно ли кожа является причиной гипоальбуминемии.
Следующим этапом диагностики является исключение нарушения синтеза альбумина печенью и потеря белка с мочой, вследствие нефропатий. Необходимо получить образцы мочи для проведения общего клинического анализа и оценки соотношения белок-креатинин, с целью установления факта протеинурии. В случае наличия серьезной нефропатии, у собак может наблюдаться разной степени выраженности азотемия. Исследование функции печени, должно включать определение уровня желчных кислот.
Концентрация аминотрансфераз зачастую возрастает при разрушении гепатоцитов, однако интерпретация значений активности АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ, должны проводиться с осторожностью, так как у некоторых собак с тяжелыми, хроническими заболеваниями печени, не отмечается высокого уровня гепатоцеллюлярных ферментов. Уровень глобулинов может сохранятся на нормальном уровне или быть незначительно повышен например в случае гистоплазмоза. Абсолютная гипопротеинэмия встречается реже, в основном на поздних стадиях заболевания.
Гиперхолестеринемия в сочетании с гипоальбуминемией, более характерна для PLE (вторично к хронической мальабсорбции) или печеночной недостаточности. В тоже время гиперхолестеринемия в в сочетании с гипоальбуминемией, наводит на мысли о потери белка вследствие нефропатии. Снижение уровня сывороточного кальция (общего и ионизированного) имеет многофакторную этиологию, ассоциированную со снижением альбумина как основного транспортного белка, снижением усвоения витамина D и нарушением усвоения магния. В клиническом анализе крови может наблюдаться лимфопения, особенно в случаях лимфангиэктазии; достаточно часто можно встретить признаки регенераторной, анемии, вследствие снижения усвоения железа и цианокобаламина.
Рис 1. Биохимический анализ крови
Рис 2. Клинический анализ крови
После исключения нарушений функций печени или заболеваний почек, при концентрации альбумина 15-25≤ г/л, PLE является разумным первичным диагнозом. Измерение ингибитора α1-антитрипсина (α1-протеазы) в образцах кала, может использоваться для дальнейшего подтверждения PLE. α1-антитрипсин имеет молекулярный вес, сходный с альбумином. Этот белок находиться в сосудистом и интерстициальном пространстве, в лимфе. В отличие от альбумина и других белков плазмы, α1-антитрипсин способен противостоять разложению кишечными и бактериальными протеазами. При PLE, могут наблюдаться потери α1-антитрипсина в просвет кишечника и выведение его с калом, что может быть определено методом иммуноферментного анализа. Данный тест достаточно трудоемок в плане соблюдения точной методологии забора, хранения и транспортировки образцов. Определение α1-антитрипсина в кале, является полезным исследованием как для непосредственной диагностики PLE, так и для уточнения диагноза в случае сочетанного течения PLE с печеночной недостаточностью или нефропатией. Однако интерпретация результатов данного исследования может вызвать определенные сложности. В целом этот тест редко используется в клинической практике. На территории РФ, данное исследование не проводится.
“Золотым стандартом” PLE, является определение количества меченого изотопом хром-51 альбумина в кале, после его внутривенного введения. Практическое применений данного теста, также ограничено.
Последующая диагностика должна быть направлена на выявление этиологии текущей энтеропатии. Проведение рентгенологических исследований, в том числе рентгеноконтрастных исследований ЖКТ, как правило являются мало информативными. Ультразвуковая диагностика является полезным исследованием для обнаружения специфических изменения кишечной стенки. Например утолщение стенки кишечника и наличие гиперэхогенных полос в подслизистом слое может свидетельствовать о наличии лимфангиэктазии. Еще более выражено эти признаки наблюдаются в случае приема жирной пищи накануне исследования, что приводит к большему расширению лимфатических сосудов стенки кишечника. Ультразвуковая диагностика может выявить очаговые изменения, не доступные для эндоскопической визуализации.
Исследование кала может выявить наличие яиц паразитов или простейших. Судановое окрашивание кала используется для определения стеатореи, что указывает на плохое усвоение жиров. Цитологическое исследование мазков фекалий может выявить гифы грибов.
Окончательный диагноз устанавливается после забора биоптатов для проведения гистологического исследования. Биопсия может быть выполнена посредством ЭГДС, лапаротомии или эндоскопически-ассистированной лапаротомии. Выбор того или иного метода забора биопсии зависит от многих факторов,таких как наличие эндоскопических навыков, наличие данных о вероятной локализации патологического очага, наличия необходимого эндоскопического оборудования и д.р.. Из преимуществ проведения лапаротомии, можно выделить возможность полнослойного забора биоптата а также возможность забора материала из нескольких сегментов кишечника, недоступных в случае применения гибкой эндоскопии. Однако понятие “полнослойный материал” не является синонимом “диагностически значимый”. Большое внимание должно быть уделено наложению серозно-мышечных швов, которые в случае PLE, могут представлять угрозу из-за длительной регенерации, и угрозы несостоятельности шва.
Во многих случаях очаги поражения невозможно увидеть со стороны серозной оболочки а т.к. некоторые причины PLE могут быть локально расположены в разных отделах кишечника, важно иметь возможность визуализировать их со стороны слизистой оболочки. В случае же забора материала во время проведения гибкой эндоскопии, возможно выявить характерные изменения слизистой оболочки кишечника и провести точечный забор материала. Забор материала нужно осуществлять из нескольких отделов кишечника, стараясь взять не менее 5-6 образцов из двенадцатиперстной и подвздошной кишки (по данным Willard, M., статистически, данный отдел кишечника наиболее часто вовлекается в патологический процесс приводящий к развитию PLE). Несмотря на то, что окончательный диагноз будет поставлен на основании патоморфологии, в некоторых случаях можно поставить предварительный диагноз (как в случае лимфангиэктазии) опираясь на характерные изменения слизистой оболочки, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании (многочисленные, диффузные, расширенные лимфатические сосуды, могут быть визуализированы как большие белые везикулы на слизистой оболочке). Признаки дилатации лимфатических сосудов, лучше визуализируются при скармливании жирной пищи перед проведением исследования.
Стратегия лечения PLE основывается на выборе адекватной нутрицептивной терапии и контроле уровня воспаления. В случае постановки диагноза на ранних стадиях диагностики, при выявлении очевидных патогенетических факторов (наличие в образцах кала простейших, яиц гельминтов или выявление возбудителей парво/ коронавирусного энтеритов в ректальных смывах), необходимо сосредоточить внимание на лечении выявленной патологий согласно действующим рекомендациям.
Животные поступившие с нестабильными показателями гемодинамики, в состоянии шока, нуждаются в проведении интенсивной терапии. Классический подход к проведению интенсивной терапии животным с гиповолемическим шоком (особенно в случае наличия выпота в анатомические полости или периферическими отеками мягких тканей, свидетельствующих о возможном низком онкотическом давлении), будет отличаться тем, что быстрое введение больших объемов кристаллоидов до введения коллоидов может быть необоснованным из-за низкого онкотического давления и неспособности вследствие этого удержать вводимый объем жидкости.
Болюсное введение кристаллоидов, в начале терапии, должно быть скорректировано в сторону уменьшения объемов и увеличения времени введения или должно проводиться максимально аккуратно при наличии лабораторно подтвержденных сведений о концентрации альбумина. Коллоидным раствором выбора, может являться волювен в дозировке 3мл/кг или альбумин 0.5-1г/кг в/в. В последующей терапии, также может потребоваться дополнительное введение альбумина, для поддержания онкотического давления крови. Многие пациенты поступают в состоянии от умеренной до выраженной дегидратации вследствие острой/хронической диареи и/или рвоты, и поэтому им, параллельно со стабилизацией гемодинамики, должна быть проведена адекватная инфузионная терапиия, направленная на регидратацию.
Проведение торакоцентеза, и удаление жидкости из грудной полости целесообразно в тех случаях, когда скопление ее значительных объемов, могут приводить к развитию дыхательной недостаточности. Назначение фуросемида в таких случаях нецелесообразно и может привести к усугублению дегидратации и снижению ОЦК. В некоторых случаях сильной анемии (RBC 2-3 х 1012/л<; HCT 20%<; HGB 100 g/l<), может потребоваться проведение гемотрансфузии.
Во всех случаях неустановленной или не до диагностированной PLE, целесообразным считается назначение эмпирической терапии. В значительном количестве случаев, такая терапия может привести к нивелированию острых симптомов заболевания и стабилизировать общее состояние животного. Однако, важно не останавливаться в поисках этиологических факторов, удовлетворившись положительной динамикой лечения. В случае некоторых энтеропатий, особенно ВЗК, целесообразным является назначение антибактериальных препаратов (например сочетание метронидазола 15мг/кг каждые 12ч и амоксициллина 7,0 мг/кг с клавулановой кислотой 1,75мг/кг, п/к каждые 24ч; энрофлоксацина 5мг/кг, п/к, в/м каждые 12ч). В случае ВЗК, целесообразно назначение стероидных противовоспалительных препаратов – преднизолон 1-2мг/кг каждые 12-24 часа. Однако решение о назначение иммуносупрессивной терапии, должно приниматься с осторожностью. Купирование рвоты можно осуществлять введением маропитанта – 1мг/кг, п/к. Животным с PLE, необходимо дополнительное введение цианокобаламина, из-за нарушения его синтеза и усвоения вследствие мальабсорбции. Дополнительное введение цианокобаламина, будет способствовать коррекции легкой и умеренной анемии. Рекомендуемая суточная доза цианокобаламина – 250-500 мкг, в/м каждые 24 часа.
Нутрицептивная терапия заключается в назначении легкоусвояемых кормов с низким содержанием жира для предотвращения дальнейшей лимфангиэктазии. Рекомендовано назначение высококалорийных кормов с большим количеством легкоусвояемых белков и низким содержанием сырой клетчатки. У собак с IBD, многими специалистами отмечена положительная динамика при назначении кормов, содержащих гидролизованные белки. В случае отсутствия аппетита более 72 часов, необходимо произвести установку назоэзофагогастрального зонда или сформировать эзофагостому, для обеспечения энтерального питания. Назначение правильного, диетического питания является очень важным в терапии PLE! В некоторых случаях легкой и умеренной PLE, нутрицептивная терапия позволила стабилизировать состояние пациентов, без назначения фармакотерапии.
Список используемой литературы:
- “Canine Protein Losing Enteropathies” – Willard, M.; Texas A&M University, Department of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Texas, USA.
- “Diagnosis and Management of Chronic Enteropathies in Dogs” – Kenneth W. Simpson BVM&S, PhD, DipACVIM, DipECVIM-CA; College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY.
- “Protein losing enteropathy in dogs – the beginning of end?” – Frédéric Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM and DECVIM-CA; Dept. of Veterinary Clinical Sciences, Louisiana State University School of Veterinary Medicine.
- “Diagnosis and management of protein-losing enteropathy” – Stanley L. Marks, BVSc, PhD, DACVIM (Internal Medicine, Oncology), DACVN Professor of Small Animal Medicine, Associate Director of the Small Animal Clinic University of California, Davis, School of Veterinary Medicine, Davis, CA, USA/
- “Protein losing enteropathy in Yorkshire Terriers – Retrospective study in 31 dogs” – D. BOTA1, A. LECOINDRE2, A. POUJADE3, M. CHEVALIER4, P. LECOINDRE2, F. BAPTISTA5, E. GOMES1, J. HERNANDEZ1*; 1 Centre Hospitalier Vétérinaire Fregis, 43 av. Aristide Briand, 94110 Arcueil, France; 2 Clinique des Cerisioz, Route de Saint-Symphorien-d’Ozon 69800 Saint-Priest France; 3 Laboratoire d‘Anatomie Pathologique Vétérinaire du Sud-Ouest, 129, route de Blagnac 31201 Toulouse cedex 2, France; 4 Laboratoire Biomnis, 17/19 avenue Tony Garnier, 69007 Lyon, France; 5 StemCell2Max Biocant Park Nucleo 04, Lote 02 3060-197 Cantanhede Portugal.
- “Medical and nutritional management of protein-losing enteropathy” – Jane Armstrong, DVM, MS, MBA, DACVIM; University of Minnesota St. Paul, MN
Вернуться к списку
Источник